Kini nga crash sa eroplano kinahanglan magsilbi nga usa ka pasidaan alang sa mga piloto bisan diin mahitungod sa daghang mga hilisgutan, lakip na ang mga pamaagi sa pagbiya, mga peligro sa paglupad sa kagabhion , kontrolado nga paglupad ngadto sa teritoryo , VFR / IFR clearances, ug ang papel sa mga flight service specialists sa paghalad sa mga piloto guidance ug advice mahitungod sa paglupad.
Sumala sa report sa aksidente sa NTSB , ang Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 nga eroplano (usa ka mas daan nga bersyon sa Hawker 800) nahagsa ngadto sa usa ka bukid human sa paglupad gikan sa Brown Field Municipal Airport niadtong Marso 16, 1991. Ang duha ka piloto ug walo ka mga pasahero diha sa board gipatay, lakip ang pito ka mga sakop sa banda ug usa ka manedyer gikan sa banda sa superstar nga si Reba McEntire. Si McEntire, uban sa iyang bana, nga mao usab ang iyang manedyer, nakahukom nga magpalabay sa kagabhion sa San Diego sa dili pa molupad sa sunod nga buntag.
Ang pagpalupad ipaandar sa usa ka instrumento sa paglupad gikan sa Brown Field, nga nahimutang sa gawas lamang sa Class B airspace sa San Diego, ngadto sa Amarillo, Texas, nga magsilbi isip fuel stop sa dili pa magpadayon.
Sa talagsaon, ang piloto misulti sa flight service specialist dili kausa apan tulo ka beses sa paningkamot nga mahibal-an kon unsaon sa pagbiya sa airport.
Sa una nga pag-istoryahanay sa flight service specialist, ang piloto nag-file sa IFR flight plan. Panahon kadto sa alas 11:20 sa hapon, ug ang piloto nangutana mahitungod sa pagbiya sa airport ubos sa VFR ug pagkuha sa iyang IFR clearance sa dihang ang airborne.
Ang tigbalita nangutana sa piloto kung pamilyar siya sa pamaagi sa pagbiya, ug ang piloto miingon, "Dili, dili gayud." Ang flight service specialist naningkamot nga tan-awon ang mga pamaagi sa pagbiya aron ipasa ang impormasyon ngadto sa piloto, ug didto mao ang pipila ka kalibug mahitungod sa diin sa pagpangita sa mga pamaagi. Wala bisan ang pilot o ang briefer nakit-an kini dayon. Ang piloto sa katapusan determinado nga iyang tan-awon ang pamaagi sa mga approach approach.
Sa mga alas-11: 53 sa hapon ang piloto mitawag pag-usab sa flight service specialist ug mitaho nga wala siya makapangita sa standard nga pamaagi sa pagbiya nga pamaagi nga gihisgutan sa espesyalista. Atol sa panag-istoryahanay, gihisgutan nga ang SID nahimutang sa STAR (standard terminal arrivals) nga seksyon sa terminal procedures book, ug ang pamaagi gibasa sa piloto. Gipahayag sa piloto nga ang iyang gikinahanglan ug ang tawag sa telepono natapos.
Ang ikatulong tawag sa telepono gihimo ngadto sa flight service station sa alas 12:28 sa buntag pinaagi sa piloto, ug niining panahona ang piloto nagpangutana sa paggamit sa pamaagi sa pag-departure sa IFR nga magdala kaniya ngadto sa boundary sa B classspace. Ang piloto nahibal-an nga pinaagi sa paggamit sa standard nga departure procedure nga pamaagi isip usa ka pilot nga VFR, mahimo siya nga anaa sa Class B airspace sa dili pa siya makadawat sa iyang clearance, nga mahimong suliran tungod kay ang clearance gikinahanglan nga mosulod sa Class B airspace.
Sa katapusang tawag sa telepono, gipangutana sa piloto ang espesyalista mahitungod sa maong pamaagi, nagpahinumdom kaniya nga siya nagtinguha nga mobiya sa VFR ug nagsugyot nga siya kinahanglan nga mobiya lamang sa amihanang-sidlakan ug magpabilin sa VFR ubos sa 3,000 ka mga tiil. Ang kasayuran miuyon, nga nag-ingon "Oo, siguro, maayo ra."
Ni ang flight service specialist ni ang piloto nga gikonsiderar ang pagtaas sa yuta sa sidlakan sa airport, ug walay bisan kinsa kanila nga namatikdan nga ang minimum nga sektor nga altitude (MSA) nga sidlakan sa airfield, sa direksyon sa pagbiya, mao ang 7,600 ka mga tiil - nga labaw sa 3,000-kataas nga gihabugon nga gipili sa piloto nga molupad. Ang VFR minimum nga luwas nga altitude alang sa partikular nga sektor mao ang 6,900 ka mga tiil.
Ang pilot mibiya sa Runway 8 sa Brown Field sa 1:41 am Ang panahon sa usa ka duol nga tugpahanan gitaho nga klaro, ang visibility labing menos 10 ka milya, ug kalma ang hangin.
Nagreport ang mga Saksi nga ang mga panganod tingali mas duol sa 4,000 ka piye sa palibot sa dapit nga aksidente. Usa ka gutlo human sa takeoff, ang eroplano nakigkita sa approach control facility aron mohangyo sa iyang clearance sa IFR ug gisultian nga ang iyang clearance nahibal-an, apan sa standby ug ang controller ibutang kini sa sistema. Ang eroplano nahagsa ngadto sa San Isidro Mountains sa usa ka elevation nga mga 3,300 ka mga yugto sa makadiyut lamang human gi-assign sa usa ka squawk code sa ATC. Ang kinatumyan sa kabukiran, sumala sa VFR sectional, naglingkod sa mga 3,550 ka mga tiil.
Sumala sa mga imbestigador, ang pako sa ayroplano naigo sa tumoy sa bukid, ug kini gipadagan sa makadaghan nga higayon, nga nagpatibulaag sa pagkaguba sa lapad nga lugar. Ang taho sa NTSB nakit-an ang posibleng hinungdan sa maong aksidente nga: "Ang dili maayo nga pagplano / desisyon sa piloto, ang kapakyasan sa piloto nga magpabilin ang husto nga altitude ug clearance sa kabukiran, ug ang kapakyasan sa copilot sa pag-amping sa pag-uswag sa paglupad. Ang mga butang nga may kalabutan sa aksidente mao ang: dili igo nga impormasyon sa teritoryo nga gihatag sa flight service specialist atol sa preflight briefing human ang piloto nagpangutana mahitungod sa usa ka ubos nga pagbiya sa altitude, ang kangitngit, bukiron nga yuta, ang kakulang sa pamilyar sa heyograpikal nga lugar, ug ang kakulang sa copilot pamilyar sa eroplano. "
Kini nga aksidente usa ka pasidaan alang sa tanan nga mga piloto aron magmabinantayon kon mobiya sa VFR o IFR sa gabii, ilabi na sa dili pamilyar nga teritoryo. Kon kini nga mga piloto nga gikuha sa panahon sa pagkuha sa usa ka IFR clearance sa ibabaw sa yuta, o gikuha sa usa ka higayon sa pagtan-aw sa mga minimum nga kahimtang sa altitude (MSA) sa usa ka IFR nga pamaagi o departure tsart o sa usa ka VFR tsart nga nakaluwas 10 kinabuhi sa gabii.
Human sa aksidente, giinterbyu sa mga imbestigador ang operator sa eroplano aron masuta kon nganong ang mga piloto wala mahibal-an sa kasikbit nga dapit, bisan human sa paglupad sa tugpahanan sa oras sa adlaw. Sumala sa niini nga taho gikan sa flightsafety.org, ang mga imbestigador nangutana sa tag-iya sa Duncan Aircraft Sales, nga nag-operate sa eroplano, kon ang mga piloto adunay VFR sectional chart uban kanila. Ang tubag, tingali dili katingad-an, tingali nagrepresentar sa usa ka dili maalamong kultura sa kaluwasan: "Kini usa ka sangkap nga jet outfit, wala kami magdala og VFR charts."